Biểu mẫu

Đăng ngày 08/01/2019

Mẫu số 01/TT-LLTP

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập –Tự do – Hạnh phúc

——————————-

LÝ LỊCH TƯ PHÁP

                                                                                                                                          Mã số2:
I. THÔNG TIN VỀ CÁ NHÂN 3
Họ và tên4
Tên gọi khác (nếu có)
Giới tính
Ngày / tháng / năm sinh
Nơi sinh 5
Dân tộc
Quốc tịch
Nơi thường trú 6
Nơi tạm trú 7
Giấy CMND/ Hộ chiếu ………………8Số…………………….cấp tại:……………………. ……………………..ngày………tháng…….năm……..
Họ và tên cha
Họ và tên mẹ
Họ tên vợ (hoặc chồng)
Ghi chú thông tin về thay9 đổi, cải chính hộ tịch
II. THÔNG TIN CHUNG VỀ ÁN TÍCH 10

Stt Mã số bản án 11 Ngày cập nhật
Người cập nhật
Thời điểm chấp hành xong bản án Thời điểm được xóa án tích Kết quả Giám đốc thẩm/ Tái thẩm (nếu có) Ghi chú

III. THÔNG TIN VỀ ÁN TÍCH

NỘI DUNG BẢN ÁN
MÃ SỐ BẢN ÁN:……………………………….. Ngày tháng năm cập nhât Người cập nhật
Số bản án
Ngày tháng năm tuyên án
Tòa án đã tuyên bản án
Tội danh – Điều khoản của BLHS được áp dụng
Hình phạt chính
Hình phạt bổ sung (nếu có)
Nghĩa vụ dân sự (nếu có)
Án phí
Thời điểm chấp hành hình phạt chính
TÌNH TRẠNG THI HÀNH BẢN ÁN
Quyết định thi hành bản án hình sự
Số quyết định
Ngày tháng năm ra quyết định
Tòa án ra quyết định
Nội dung quyết định

Thời điểm chấp hành hình phạt chính
Quyết định miễn chấp hành án phạt tù có thời hạn/ phạt cải tạo không giam giữ
Số quyết định
Ngày tháng năm ra quyết định,
Tòa án ra quyết định
Án phạt được miễn chấp hành

Ngày được miễn
Ngày quyết định có hiệu lực
Quyết định miễn chấp hành án phạt cấm cư trú, án phạt quản chế
Số quyết định
Ngày tháng năm ra quyết định
Tòa án ra quyết định

Án phạt được miễn chấp hành

Ngày được miễn
Ngày quyết định có hiệu lực
Quyết định hoãn chấp hành án phạt tù
Số quyết định
Ngày tháng năm ra quyết định
Tòa án ra quyết định
Thời gian được hoãn
Ngày quyết định có hiệu lực
Cơ quan, tổ chức theo dõi, quản lý
Quyết định giảm thời hạn chấp hành án phạt tù/ án phạt cải tạo không giam giữ
Số quyết định
Ngày tháng năm ra quyết định
Tòa án ra quyết định
Hình phạt được giảm thời hạn chấp hành
Thời gian được giảm
Ngày quyết định có hiệu lực
Quyết định rút ngắn thời gian thử thách án treo
Số quyết định
Ngày tháng năm ra quyết định
Tòa án ra quyết định
Thời gian được rút ngắn
Ngày quyết định có hiệu lực
Quyết định tạm đình chỉ chấp hành án phạt tù
Số quyết định
Ngày tháng năm ra quyết định
Tòa án ra quyết định
Thời gian tạm đình chỉ
Ngày quyết định có hiệu lực
Cơ quan theo dõi, quản lý
Giấy chứng nhận đã chấp hành xong án phạt tù/ án phạt cải tạo không giam giữ/ thời gian thử thách án treo
Số giấy chứng nhận
Ngày tháng năm cấp giấy chứng nhận
Cơ quan chứng nhận
Về nơi cư trú tại

Ngày chấp hành xong án phạt
Văn bản thông báo kết quả thi hành án phạt trục xuất
Số văn bản
Ngày tháng năm ra văn bản
cơ quan thông báo
Nội dung thông báo
Ngày thi hành xong án phạt
Giấy chứng nhận đã chấp hành xong án phạt cấm cư trú, án phạt quản chế, án phạt tước một số quyền công dân
Số văn bản
Ngày tháng năm ra văn bản
Cơ quan chứng nhận
Nội dung chứng nhận
Ngày chấp hành xong án phạt
Quyết định ân giảm án phạt tử hình
Số quyết định,
Ngày tháng năm ra quyết định
Cơ quan ra quyết định
Nội dung quyết định

Ngày quyết định có hiệu lực
Quyết định thi hành án phạt tiền, án phạt tịch thu tài sản, án phí và nghĩa vụ dân sự khác
Số quyết định
Ngày tháng năm ra quyết định
Cơ quan ra quyết định
Các khoản phải thi hành

Ngày quyết định có hiệu lực
Quyết định miễn, giảm nghĩa vụ thi hành án đối với khoản thu nộp ngân sách nhà nước
Số quyết định
Ngày tháng năm ra quyết định
Cơ quan ra quyết định
Nội dung quyết định

Ngày quyết định có hiệu lực
Quyết định đình chỉ thi hành án dân sự
Số quyết định
Ngày tháng năm ra quyết định
Cơ quan ra quyết định
Nội dung quyết định

Ngày quyết định có hiệu lực
Giấy xác nhận kết quả thi hành án dân sự
Số văn bản
Ngày tháng năm ra văn bản
Cơ quan xác nhận
Nội dung xác nhận (toàn bộ, một phần)

Nghĩa vụ dân sự còn phải thi hành (nếu có)

Văn bản xác nhận đã chấp hành xong hình phạt tiền, tịch thu tài sản, án phí và các nghĩa vụ dân sự khác trong bản án hình sự
Số văn bản
Ngày tháng năm ra văn bản
Cơ quan ban hành

Nội dung xác nhận

Ngày chấp hành xong

Giấy chứng nhận đặc xá
Số giấy chứng nhận
Ngày tháng năm ra văn bản
Cơ quan cấp giấy chứng nhận
Đã chấp hành xong hình phạt tù theo quyết định đặc xá số
Được đặc xá tha tù trước thời hạn kể từ ngày
Về nơi cư trú tại

Hình phạt bổ sung tiếp tục phải chấp hành
Giấy chứng nhận đại xá
Số giấy chứng nhận
Ngày tháng năm ra văn bản
Cơ quan cấp giấy chứng nhận
Được miễn trách nhiệm hình sự theo quyết định đại xá số
Được đại xá tha tù trước thời hạn kể từ ngày
Về nơi cư trú tại

GIÁM ĐỐC THẨM/ TÁI THẨM
Quyết định giám đốc thẩm
Số quyết định
Ngày tháng năm ra quyết định
Tòa án ra quyết định
Nội dung quyết định
Quyết định tái thẩm
Số quyết định
Ngày tháng năm ra quyết định
Tòa án ra quyết định
Nội dung quyết định

XÓA ÁN TÍCH
Giấy chứng nhận xóa án tích
Số chứng nhận
Ngày tháng năm cấp giấy chứng nhận
Tòa án cấp giấy chứng nhận
Nội dung chứng nhận
Quyết định xóa án tích
Số quyết định,
Ngày tháng năm ra quyết định
Tòa án ra quyết định
Nội dung quyết định

Xác minh điều kiện đương nhiên được xóa án tích
Ngày tháng năm xác minh
Nơi thực hiện việc xác minh
Kết quả xác minh

IV. THÔNG TIN VỀ CẤM ĐẢM NHIỆM CHỨC VỤ, THÀNH LẬP, QUẢN LÝ DOANH NGHIỆP, HỢP TÁC XÃ:

Số thứ tự thông tin:…………………………………….. Ngày tháng năm cập nhật Người cập nhật
Số quyết định
Ngày tháng năm ra quyết định
Tòa án ra quyết định
Chức vụ bị cấm đảm nhiệm

Thời hạn không được thành lập, quản lý doanh nghiệp, hợp tác xã
Số thứ tự thông tin:…………………………………….. Ngày tháng năm cập nhật Người cập nhật
Số quyết định
Ngày tháng năm ra quyết định
Tòa án ra quyết định
Chức vụ bị cấm đảm nhiệm

Thời hạn không được thành lập, quản lý doanh nghiệp, hợp tác xã
Số thứ tự thông tin:…………………………………….. Ngày tháng năm cập nhật Người cập nhật
Số quyết định
Ngày tháng năm ra quyết định
Tòa án ra quyết định
Chức vụ bị cấm đảm nhiệm

Thời hạn không được thành lập, quản lý doanh nghiệp, hợp tác xã
Số thứ tự thông tin:…………………………………….. Ngày tháng năm cập nhật Người cập nhật
Số quyết định
Ngày tháng năm ra quyết định
Tòa án ra quyết định
Chức vụ bị cấm đảm nhiệm

Thời hạn không được thành lập, quản lý doanh nghiệp, hợp tác xã

 

Ghi chú
1 Ghi rõ tên cơ quan quản lý cơ sở dữ liệu lý lịch tư pháp.
2Mã số: mỗi Lý lịch tư pháp được lập có một mã số riêng theo quy định tại Điều 5 Thông tư số 13/2010/TT-BTP ngày 27 tháng 6 năm 2011 của Bộ trưởng Bộ Tư pháp.
3 Đối với những thông tin chưa có hoặc chưa xác định rõ thì để trống.
4 Viết bằng chữ in hoa, đủ dấu.

5 Ghi rõ xã/ phường, huyện/quận, tỉnh/ thành phố trực thuộc Trung ương (nếu có).

6,7 Trường hợp có nơi thường trú và nơi tạm trú thì ghi cả hai nơi, trường hợp không có nơi thường trú, nơi tạm trú thì gạch chéo.

8 Ghi rõ là chứng minh nhân dân hay hộ chiếu.

9 Ghi rõ nội dung thay đổi, cải chính hộ tịch (họ tên, giới tính, ngày tháng năm sinh, số quyết định……)

10 Là thông tin tóm tắt về các án tích được cập nhật trong Lý lịch tư pháp, số thứ tự theo thời gian nhận được trích lục bản án hoặc bản án, giúp cho cán bộ cập nhật có thể biết khái quát tình trạng án tích của người có Lý lịch tư pháp và tiện tra cứu.

11 Được lập theo số thứ tự cập nhật của bản án ở phần Thông tin chung về án tích, bao gồm: Mã số Lý lịch tư pháp/Số thứ tự cập nhật

 

 

Mẫu số 02 /TT-LLTP                                                                                                                                                                                                                                                                  Số: …………./LLTP

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do- Hạnh phúc

………,ngày…..tháng…..năm ………

PHIẾU CUNG CẤP
THÔNG TIN LÝ LỊCH TƯ PHÁP BỔ SUNG

Căn cứ Luật Lý lịch tư pháp ngày 17 tháng 6 năm 2009, …………………………………gửi cho………………………………………… thông tin lý lịch tư pháp bổ sung của người có tên dưới đây:

Mã số Lý lịch tư pháp2:………………….
1. Thông tin của người có Lý lịch tư pháp
Họ và tên3:……………………………………………………………………………………………….Giới tính:
Ngày, tháng, năm sinh:……/……./…….Nơi sinh4:…………………………………………………………………
Quốc tịch:…………………………………………………………………………………………………………………………
Nơi thường trú5:

Nơi tạm trú6:

Giấy CMND/Hộ chiếu7:……………………………..Số:………………………………………….
Cấp ngày …… tháng …….. năm ……….. Tại:
Họ tên cha:
Họ tên mẹ:
Họ tên vợ (chồng):
2. Nội dung bổ sung thông tin lý lịch tư pháp8
……………………………………………………………………………………………………..……………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
NGƯỜI LẬP PHIẾU
(Ký, ghi rõ họ tên) ………………………….9
(Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu)

Ghi chú:

1 Ghi rõ tên cơ quan quản lý cơ sở dữ liệu lý lịch tư pháp.

2 Ghi mã số Lý lịch tư pháp của người bị kết án, người bị cấm đảm nhiệm chức vụ, thành lập, quản lý doanh nghiệp, hợp tác xã.

3Viết bằng chữ in hoa, đủ dấu.

4Ghi rõ xã/ phường, huyện/quận, tỉnh/thành phố trực thuộc Trung ương (nếu có).

5,6 Trường hợp có nơi thường trú và nơi tạm trú thì ghi cả hai nơi, trường hợp không có nơi thường trú, nơi tạm trú thì gạch chéo.

7 Ghi rõ là chứng minh nhân dân hay hộ chiếu.

8 Nội dung bổ sung thông tin lý lịch tư pháp ghi theo quy định tại Điều 12, Điều 13 của Thông tư số 13/2011/TT-BTP ngày 27 tháng 6 năm 2011 của Bộ trưởng Bộ Tư pháp .

9Thủ trưởng cơ quan quản lý cơ sở dữ liệu lý lịch tư pháp hoặc người được ủy quyền ký Phiếu cung cấp thông tin lý lịch tư pháp bổ sung.

 

 

           Mẫu số 03/TT- LLTP

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
TỜ KHAI YÊU CẦU CẤP PHIẾU LÝ LỊCH TƯ PHÁP
(Dùng cho cá nhân có yêu cầu cấp Phiếu lý lịch tư pháp số 1 và số 2)

Kính gửi: ………………………………………………………….

1. Tên tôi là :……………………………………………………………………………..
2. Tên gọi khác (nếu có):……………………………………………………3. Giới tính :……….
4. Ngày, tháng, năm sinh: …………/ ………/ ……… ……………………………………
5. Nơi sinh :
6. Quốc tịch:………………………………………………7. Dân tộc:……………………………………….
8. Nơi thường trú 3:

9. Nơi tạm trú4:

10. Giấy CMND/Hộ chiếu :…………………………………5Số:
Cấp ngày…….tháng………năm…………..Tại:
11. Số điện thoại/e-mail:

PHẦN KHAI VỀ CHA, MẸ, VỢ/CHỒNG
CHA MẸ VỢ/CHỒNG
Họ và tên

Ngày, tháng, năm sinh
QUÁ TRÌNH CƯ TRÚ CỦA BẢN THÂN
(Tính từ khi đủ 14 tuổi)
Từ tháng, năm
đến tháng, năm Nơi thường trú/ Tạm trú Nghề nghiệp và nơi làm việc

Phần khai về án tích, nội dung bị cấm đảm nhiệm chức vụ, thành lập, quản lý doanh nghiệp, hợp tác xã (nếu có):

Yêu cầu cấp Phiếu lý lịch tư pháp6: Số 1 Số 2
Yêu cầu xác nhận về nội dung cấm đảm nhiệm chức vụ, thành lập, quản lý doanh nghiệp, hợp tác xã theo quyết định tuyên bố phá sản (trong trường hợp yêu cầu cấp Phiếu lý lịch tư pháp số 1): Có Không
Số lượng Phiếu lý lịch tư pháp yêu cầu cấp:…………………….Phiếu.
Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thật và chịu trách nhiệm về lời khai của mình.

……….., ngày ……… tháng …… năm ………
Người khai
(Ký, ghi rõ họ tên)

 

Mẫu số 04/TT- LLTP

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
TỜ KHAI YÊU CẦU CẤP PHIẾU LÝ LỊCH TƯ PHÁP
(Dùng cho cá nhân trong trường hợp ủy quyền yêu cầu cấp Phiếu lý lịch tư pháp số 1)

Kính gửi: ……………………………….…………………

1. Tên tôi là :
2. Tên gọi khác (nếu có)………………………………………………………..3. Giới tính:…………………..
4. Ngày, tháng, năm sinh: …./…./…..5.Nơi sinh : …..
6. Địa chỉ3: …..
………………………………………………………………………….Số điện thoại :………………………………..
7. Giấy CMND/Hộ chiếu: …………….……………4 Số:
Cấp ngày………tháng………..năm………….Tại:
8. Được sự ủy quyền của Ông/Bà:
8.1. Mối quan hệ với người uỷ quyền5 :
8.2. Theo văn bản ủy quyền ký ngày 6……………..tháng……….năm…………………………………….
Tôi làm Tờ khai này đề nghị cấp Phiếu lý lịch tư pháp cho người có tên dưới đây :

PHẦN KHAI VỀ NGƯỜI ỦY QUYỀN
1. Họ và tên7:…………………………………………………………………………….. ….
2.Tên gọi khác (nếu có): 3. Giới tính
4. Ngày, tháng, năm sinh: …./ …./ ….5.Nơi sinh2 :
6. Quốc tịch :…………………………………………7.Dân tộc:…………………………………………………..
8. Nơi thường trú8: ……

9. Nơi tạm trú9:

10. Giấy CMND/Hộ chiếu :……………………………………4Số:
Cấp ngày…….tháng………năm…………..Tại:
11. Số điện thoại/e-mail:

PHẦN KHAI VỀ CHA, MẸ, VỢ/ CHỒNG CỦA NGƯỜI ỦY QUYỀN
CHA MẸ VỢ/ CHỒNG
Họ và tên

Ngày, tháng, năm sinh

QUÁ TRÌNH CƯ TRÚ CỦA NGƯỜI ỦY QUYỀN
(Tính từ khi đủ 14 tuổi)
Từ tháng, năm
đến tháng, năm
Nơi thường trú/ Tạm trú
Nghề nghiệp và nơi làm việc

Phần khai về án tích, về nội dung cấm đảm nhiệm chức vụ, thành lập, quản lý doanh nghiệp, hợp tác xã (nếu có): ….
……
Yêu cầu xác nhận về nội dung cấm đảm nhiệm chức vụ, thành lập, quản lý doanh nghiệp, hợp tác xã theo quyết định tuyên bố phá sản: Có Không
Số lượng Phiếu lý lịch tư pháp yêu cầu cấp:………………………Phiếu
Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thật và chịu trách nhiệm về lời khai của mình.

……………, ngày …… tháng …… năm ………
Người khai
(Ký, ghi rõ họ tên)

 

Mẫu số 05a/TT- LLTP
(Mẫu văn bản yêu cầu cấp Phiếu LLTP số 1
dành cho cơ quan, tổ chức)
………………………………………

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

Số: …………, ngày…… tháng……năm……
Kính gửi:1 …………………………………

Căn cứ Luật Lý lịch tư pháp ngày 17 tháng 6 năm 2009,……………………
…………………………………………2 đề nghị …………………………………………1
cấp Phiếu lý lịch tư pháp số 1 của người có tên dưới đây:

1. Họ và tên:……………………………………………………………………………..
2. Tên gọi khác (nếu có): 3. Giới tính
4. Ngày, tháng, năm sinh: …./ …../ ……… 5. Nơi sinh :
6. Quốc tịch :…………………………………………7. Dân tộc………………………………………..
8. Nơi thường trú:

9. Nơi tạm trú:

10. Giấy CMND/Hộ chiếu :……………………………………Số:
Cấp ngày…….tháng………năm…………..Tại:

11. Mục đích sử dụng Phiếu lý lịch tư pháp: ……………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………….

Nơi nhận:
– Như trên;
–

…………………………………………….
(Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu)
Ghi chú :
1 Trung tâm Lý lịch tư pháp quốc gia hoặc Sở Tư pháp.
2 Ghi rõ tên cơ quan, tổ chức yêu cầu cấp Phiếu lý lịch tư pháp.

 

Mẫu số 05b/TT-LLTP
(Mẫu văn bản yêu cầu cấp Phiếu LLTP số 2
dành cho cơ quan tiến hành tố tụng)

………………………………………

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

Số: …………, ngày…… tháng……năm……

Kính gửi1: …………………………………………………

Căn cứ Luật Lý lịch tư pháp ngày 17 tháng 6 năm 2009, để phục vụ công tác điều tra, truy tố, xét xử, ………………………………………………………………2 đề nghị …………………………………………1 cấp Phiếu lý lịch tư pháp số 2 của người có tên dưới đây:

1. Họ và tên:……………………………………………………………………………..
2. Tên gọi khác (nếu có): 3. Giới tính
4. Ngày, tháng, năm sinh: …./ …./ ……… 5. Nơi sinh :
6. Quốc tịch :…………………………………………7. Dân tộc………………………………………..
8. Nơi thường trú:

9. Nơi tạm trú:

10. Giấy CMND/Hộ chiếu :……………………………………Số:
Cấp ngày…….tháng………năm…………..Tại:
11. Họ và tên vợ (hoặc chồng) :………………………………………………………………………..
12. Họ và tên cha:…………………………………………………………………………………………..
13. Họ và tên mẹ:……………………………………………………………………………………………

Nơi nhận:
– Như trên;
–
…………………………………………….
(Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu)

Ghi chú :
1 Trung tâm Lý lịch tư pháp quốc gia hoặc Sở Tư pháp.
2. Ghi rõ tên cơ quan tiến hành tố tụng yêu cầu cấp Phiếu lý lịch tư pháp.

 

 

Mẫu số 06/TT-LLTP

…..…………….
……………………………..1

Số: ……./……. …….

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

………, ngày…… tháng …… năm………

PHIẾU LÝ LỊCH TƯ PHÁP SỐ 1

Căn cứ Luật Lý lịch tư pháp ngày 17 tháng 6 năm 2009;
Căn cứ Nghị định số 111/2010/NĐ-CP ngày 23 tháng 11 năm 2010 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật Lý lịch tư pháp;
Căn cứ Thông tư số 13/2011/TT-BTP ngày 27 tháng 6 năm 2011 của Bộ trưởng Bộ Tư pháp về việc ban hành và hướng dẫn sử dụng biểu mẫu và mẫu sổ lý lịch tư pháp,

XÁC NHẬN:

1. Họ và tên 2:…………………………………………………………………………………….2.Giới tính………
3. Ngày, tháng, năm sinh:……/…../…… 4. Nơi sinh3:
5. Quốc tịch:………………………………………………………………………………………………………………..
6. Nơi thường trú4:

7. Nơi tạm trú 5:
8. Giấy CMND/Hộ chiếu:………………………………….6Số:
Cấp ngày………..tháng……….năm…………..Tại:
9. Tình trạng án tích:

STT SỐ BẢN ÁN; NGÀY THÁNG NĂM ; TÒA ÁN ĐÃ TUYÊN TỘI DANH – ĐIỀU KHOẢN CỦA BLHS ĐƯỢC ÁP DỤNG HÌNH PHẠT CHÍNH HÌNH PHẠT BỔ SUNG

10.Thông tin về cấm đảm nhiệm chức vụ, thành lập, quản lý doanh nghiệp, hợp tác xã7:
………………………………………………………………………………………………………………………………

SỐ QUYẾT ĐỊNH, NGÀY THÁNG NĂM,
TÒA ÁN RA QUYẾT ĐỊNH

CHỨC VỤ BỊ CẤM ĐẢM NHIỆM

THỜI HẠN KHÔNG ĐƯỢC THÀNH LẬP, QUẢN LÝ DN, HTX

Trang……
(Phiếu này gồm có……trang)
NGƯỜI LẬP PHIẾU                                                                                                                             GIÁM ĐỐC

(Ký, ghi rõ họ tên)                                                                                                                    (Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu)

 

 

Ghi chú:

1 Ghi rõ tên cơ quan quản lý cơ sở dữ liệu lý lịch tư pháp.

2 Viết bằng chữ in hoa, đủ dấu.

3 Ghi rõ tỉnh/ thành phố trực thuộc Trung ương.

4,5 Trường hợp có nơi thường trú và nơi tạm trú thì ghi cả hai nơi.

6Ghi rõ là chứng minh nhân dân hay hộ chiếu.

7 Trường hợp cá nhân không có yêu cầu xác nhận thông tin cấm đảm nhiệm chức vụ, thành lập, quản lý doanh nghiệp, hợp tác xã thì mục 10 không ghi vào Phiếu lý lịch tư pháp số 1.

 

 

Mẫu số 07/ TT- LLTP

……………………………………….
………………………………………..1

Số: …………./…………..

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
………, ngày……. tháng …… năm………

PHIẾU LÝ LỊCH TƯ PHÁP SỐ 2

Căn cứ Luật Lý lịch tư pháp ngày 17 tháng 6 năm 2009 ;
Căn cứ Nghị định số 111/2010/NĐ-CP ngày 23 tháng 11 năm 2010 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật Lý lịch tư pháp;
Căn cứ Thông tư số 13/2011/TT-BTP ngày 27 tháng 6 năm 2011 của Bộ trưởng Bộ Tư pháp về việc ban hành và hướng dẫn sử dụng biểu mẫu và mẫu sổ lý lịch tư pháp,

XÁC NHẬN:
1. Họvà tên2……………………………………………………………………………….. 2. Giới tính:…………….
3. Ngày, tháng, năm sinh:…../…../……..4. Nơi sinh3:………………………………………………
5. Quốc tịch:……………………………………………………………………………………………….
6. Nơi thường trú 4: …..
7. Nơi tạm trú 5: …………………………………………
8. Giấy CMND/Hộ chiếu : ……….…………… 6 Số:
Cấp ngày……..tháng …….năm……………Tại:
9. Họ và tên cha:
10. Họ và tên mẹ:
11. Họ và tên vợ/chồng:
12. Tình trạng án tích: …………………………………………………………………………

Bản án số ……………./ ………………….ngày ………….tháng……………..năm………………………………………………………..
của Tòa án nhân dân……………………………………………………………………………………………………………………………..
Tội danh – Điều khoản của Bộ luật hình sự được áp dụng:………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Hình phạt chính:……………………………………………………………………………………………………………………………………
Hình phạt bổ sung:………………………………………………………………………………………………………………………………..
Nghĩa vụ dân sự, án phí:………………………………………………………………………………………………………………………..
Tình trạng thi hành án:…………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………….
Xóa án tích7:…………………………………………………………………………………………………………………………………………

13. Thông tin về cấm đảm nhiệm chức vụ, thành lập, quản lý doanh nghiệp, hợp tác xã:
……………………………………………………………………………………………………
Số quyết định, ngày tháng năm ra quyết định, Tòa án ra quyết định.

Chức vụ bị cấm đảm nhiệm
Thời hạn không được thành lập, quản lý doanh nghiệp, hợp tác xã

Trang…….
(Phiếu này gồm có……trang)

NGƯỜI LẬP PHIẾU                                                                                                                            GIÁM ĐỐC
(Ký, ghi rõ họ tên)                                                                                                                  (Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu )

Ghi chú

1 Ghi rõ cơ quan quản lý cơ sở dữ liệu lý lịch tư pháp.

2 Viết bằng chữ in hoa, đủ dấu.

3 Ghi rõ tỉnh/ thành phố trực thuộc Trung ương.

4,5 Trường hợp có nơi thường trú và nơi tạm trú thì ghi cả hai nơi.

6 Ghi rõ là chứng minh nhân dân hay hộ chiếu.

7 Đối với những án tích đã được xóa thì ghi rõ: Đã được xóa án tích ngày …. tháng…. năm….
Đối với những án tích chưa được xóa thì ghi rõ: Chưa được xóa án tích.

Mẫu số 08/TT- LLTP

TÊN CƠ QUAN QUẢN LÝ CƠ SỞ DỮ LIỆU LÝ LỊCH TƯ PHÁP

SỔ
TIẾP NHẬN THÔNG TIN
LÝ LỊCH TƯ PHÁP

Quyển số:
Mở sổ: ngày tháng năm
Khoá sổ: ngày tháng năm

STT Ngày tiếp nhận Số ký hiệu văn bản Loại thông tin Cơ quan cung cấp Người tiếp nhận Ghi chú

Trang…….

Mẫu số 09/TT-LLTP

TÊN CƠ QUAN QUẢN LÝ CƠ SỞ DỮ LIỆU LÝ LỊCH TƯ PHÁP

SỔ
CUNG CẤP THÔNG TIN
LÝ LỊCH TƯ PHÁP
Quyển sổ:
Mở sổ: ngày….tháng…..năm.
Khóa sổ: ngày……tháng….năm.
STT Ngày cung cấp Nơi nhận Số ký hiệu văn bản Loại thông tin Người xử lý
thông tin Ghi chú

Trang…..

Mẫu số 10/TT-LLTP

TÊN CƠ QUAN QUẢN LÝ CƠ SỞ DỮ LIỆU LÝ LỊCH TƯ PHÁP
SỔ
CẤP PHIẾU LÝ LỊCH TƯ PHÁP SỐ 1

Quyển số:
Mở sổ: ngày tháng năm
Khoá sổ: ngày tháng năm

Hướng dẫn sử dụng Sổ cấp Phiếu lý lịch tư pháp số 1
Giải thích các mục trong phần “Nội dung xác nhận”:
1. Có án tích: Xác nhận có án tích và không có nội dung về cấm đảm nhiệm chức vụ, thành lập, quản lý doanh nghiệp, hợp tác xã;
2. Có AT và bị cấm ĐNCV: Xác nhận có án tích và có nội dung xác nhận bị cấm đảm nhiệm chức vụ, thành lập, quản lý doanh nghiệp, hợp tác xã;
3. Có AT và không bị cấm ĐNCV: Xác nhận có án tích và có nội dung xác nhận không bị cấm đảm nhiệm chức vụ, thành lập, quản lý doanh nghiệp, hợp tác xã;
4. Không có án tích: Xác nhận không có án tích và không có nội dung xác nhận bị cấm đảm nhiệm chức vụ, thành lập, quản lý doanh nghiệp, hợp tác xã;
5. Không có AT và bị cấm ĐNCV: Xác nhận không có án tích và có nội dung xác nhận bị cấm đảm nhiệm chức vụ, thành lập, quản lý doanh nghiệp, hợp tác xã;
6. Không có AT và không bị cấm ĐNCV: Xác nhận không có án tích và có nội dung xác nhận không bị cấm đảm nhiệm chức vụ, thành lập, quản lý doanh nghiệp, hợp tác xã.

Trang……..

STT Ngày nhận yêu cầu cấp Phiếu LLTP Họ và tên người được cấp Phiếu LLTP Đối tượng yêu cầu cấp Phiếu LLTP Nội dung xác nhận Số của Phiếu LLTP Ngày ký Phiếu
LLTP Người lập Phiếu
LLTP
Công dân VN Người nước ngoài Cơ quan, tổ chức Có
án tích Có án tích và bị cấm ĐNCV Có án tích và không bị cấm ĐNCV Không có án tích Không có án tích và bị cấm
ĐNCV Không có án tích và không bị cấm ĐNCV

 

Trang…….

 

Mẫu số 11/TT-LLTP
TÊN CƠ QUAN QUẢN LÝ CƠ SỞ DỮ LIỆU LÝ LỊCH TƯ PHÁP

SỔ
CẤP PHIẾU LÝ LỊCH TƯ PHÁP SỐ 2

Quyển số:
Mở sổ: ngày tháng năm
Khoá sổ: ngày tháng năm

Hướng dẫn sử dụng Sổ cấp Phiếu lý lịch tư pháp số 2

Giải thích các mục trong phần “nội dung xác nhận”:
1. Có AT và bị cấm ĐNCV: Xác nhận có án tích và bị cấm đảm nhiệm chức vụ, thành lập, quản lý doanh nghiệp, hợp tác xã;
2. Có AT và không bị cấm ĐNCV: Xác nhận có án tích và không bị cấm đảm nhiệm chức vụ, thành lập, quản lý doanh nghiệp, hợp tác xã;
3. Không có AT và bị cấm ĐNCV: Xác nhận không có án tích và bị cấm đảm nhiệm chức vụ, thành lập, quản lý doanh nghiệp, hợp tác xã;
4. Không có AT và không bị cấm ĐNCV: Xác nhận không có án tích và không bị cấm đảm nhiệm chức vụ, thành lập, quản lý doanh nghiệp, hợp tác xã.
Trang……

STT Ngày nhận yêu cầu cấp Phiếu LLTP Họ và tên người được cấp Phiếu LLTP Đối tượng yêu cầu cấp Phiếu LLTP
Nội dung xác nhận
Số của Phiếu LLTP Ngày ký Phiếu LLTP Người lập Phiếu LLTP
Công dân VN Người nước ngoài Cơ quan tiến hành tố tụng Có án tích và bị cấm ĐNCV Có án tích và không bị cấm ĐNCV Không có án tích và bị cấm ĐNCV Không có án tích và không bị cấm ĐNCV

Trang…..

Mẫu số 12/TT-LLTP

TÊN CƠ QUAN QUẢN LÝ CƠ SỞ DỮ LIỆU LÝ LỊCH TƯ PHÁP

SỔ
LƯU TRỮ HỒ SƠ LÝ LỊCH TƯ PHÁP
Quyển số:
Mở sổ: ngày tháng năm
Khoá sổ: ngày tháng năm
STT Ngày lập LLTP
Họ và tên
Mã số LLTP Quốc tịch Giới tính Người lập hồ sơ LLTP Ghi chú
Công dân Việt Nam Người nước ngoài Nam Nữ

Trang….